+7 499 346-02-22
+7 499 346-02-30

Заполняется потерпевшим


Номер страхового полиса причинителя вреда и наименование продавшей его страховой компании

 

Место подачи заявления

 

Заявитель убытка

Контактное лицо
Место регистрации
Статус

 

Поврежденное ТС

рег. номер
марка
модель транспортного средства

 

Наступивший риск

Дата наступления события

-- : :

 

Контакты для связи

E-mail
Телефон

Все поля обязательны для заполнения